From evaluation to reflexivity in health promotion practices: the case of Prosaude project

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Sofia C. Pais1
Educóloga/Doutorada em Ciências da Educação, Centro de Investigação e Intervenção Educativas, FPCEUP. This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Ana Silva
Socióloga/Doutoranda em Sociologia – Relações do Trabalho, Desigualdades Sociais e Sindicalismo, Centro de Estudos Sociais /Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra.
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Edite Silva
Assistente Social.
intervençã This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Joana Pereira
Nutricionista

Filipe Silva
Professor de Ed. Física/Liga Portuguesa de Profilaxia Social.
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Inês Silva
Nutricionista.
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Elisabete Catarino
Nutricionista.
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Abstract
The present paper revisits a health promotion project – Prosaude. Co-funded by the Portuguese General Directorate for Health, the project was carried out between 2009 and 2011 by the Portuguese League for Social Prophylaxis with the primary aim of preventing obesity in children and young students. Developed in schools and youth associations, Prosaude included the participation of families, education professionals and community members, directly involving 75 children and young students and their families. The project was conducted in three different urban contexts sharing similar conditions of socioeconomic disadvantage. The multidisciplinarity of the team contributed to the dissemination and reinforcement of health messages and to promote the (trans)formation of participant's healthier lifestyles. This article presents the main results of a mixed assessment strategy, implemented during the project in the pursuit of a more reflexive attitude on its educational implications and on the impact of health promotion initiatives.

Introdução
Ao fenómeno da evolução da tecnologia nas sociedades modernas surgem doenças associadas que comprometem a qualidade de vida do indivíduo, bem como o aumento dos custos do Sistema Nacional da Saúde. A obesidade é um dos exemplos mais emergentes dos estilos de vida atuais, ao nível da alimentação (consumo de alimentos cada vez mais calóricos) e do sedentarismo, das atividades de lazer e mesmo laborais. Constitui, por si só, uma doença e um importante fator de risco para o aparecimento de outras doenças crónicas potencialmente fatais, como a diabetes mellitus, a hipertensão ou as doenças cardiovasculares (Brown et al.: 2009). Trata-se, efetivamente, de um grave problema de Saúde Pública com repercussões de milhões de euros no orçamento da Saúde (Pereira; Amaral; Mateus: 2000), e com efeitos significativos no que concerne à morbilidade e à mortalidade acrescida em diversas patologias.

De facto, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) (MINISTÉRIO DA SAÚDE: 2000), a obesidade é a epidemia do séc. XXI. Dados desta Organização e da International Obesity Task Force, em 2010, indicam que mais de um bilião de pessoas no mundo têm excesso de peso. Em Portugal, estima-se que entre 50-55% das pessoas tenham excesso de peso e que entre 13-15% sejam obesos (cerca de 1,5 milhões de pessoas) (Carmo: 2006). Por outro lado, atendendo à prevalência da obesidade infantil, dados de Padez et. al (2004) indicam que 31,5% de crianças têm excesso de peso face a 11,3% que são obesas. Torna-se incontornável, pela constatação evidente dos danos inerentes a este cenário, atender a estes dados e desenvolver estratégias que permitam reduzir os seus efeitos.

A este respeito, considere-se o estudo de Jain (2005) em torno da temática da obesidade, o qual revela que as intervenções baseadas no indivíduo resultam em perdas de peso reduzidas, com pouco impacto sobre a epidemia da obesidade na população. Por outro lado, o estudo sugere que se centre a atenção em intervenções de saúde pública em vez de se apostar em abordagens individuais, para conter a epidemia da obesidade. Percebe-se, assim, ser fundamental fomentar o desenvolvimento de atitudes de maior consciência, bem como o investimento na real promoção de saúde, considerando que podem (e devem!) ambos tornar-se eixos essenciais para e na adopção de hábitos saudáveis (MINISTÉRIO DA SAÚDE: 2004).
Neste sentido, o projeto Prosaude, desenvolvido pela Liga Portuguesa de Profilaxia Social (LPPS)2 e cofinanciado pela Direção Geral da Saúde (DGS), procurou atender a esta dupla ação na forma como se materializou junto de crianças, jovens, famílias, professores e demais agentes da comunidade. Entre 2009 e 2011, o Prosaude espelhou mais uma, de entre muitas iniciativas de promoção de saúde pública da LPPS, uma Instituição Particular de Solidariedade Social que conta já com 88 anos de existência e acumula um historial relevante de ações em diversas áreas e com inúmeros grupos da sociedade portuguesa. Pautou-se ininterruptamente pelo esforço de sensibilizar e pelas estratégias que (re)inventou para intervir social, cultural e politicamente face aos problemas de cada época na esfera da saúde pública.

Este artigo foca-se no projeto Prosaude, especificamente na forma como foi concebido, enquadrado teoricamente e desenhado do ponto de vista metodológico. Discorre-se, adiante, sobre os principais contributos considerados para o efeito e as ferramentas adotadas numa intervenção de promoção de saúde pública. Mais, considera-se de extrema importância cruzar a prática com a investigação, em prol de um conhecimento mais profundo e informado, em iniciativas de promoção de saúde.

Enquadramento
A experiência do Prosaude que aqui se reflete remete, por um lado, para uma dimensão de franca implicação com o terreno, com os que nele se movem e, portanto, com as suas especificidades; tendo também em conta, por outro lado, a inevitável relação com contributos teóricos de relevância para compreender o fenómeno da obesidade e as estratégias de intervenção adotadas e orientadas para o combater.

A obesidade em contexto(s): responsabilidades partilhadas
O entendimento da obesidade enquanto problemática da maior importância na sociedade atual, e futura, revelou-se necessário e evidente no desenho da estratégia de intervenção. Observaram-se os seus contornos em termos de comportamentos manifestos e de ideias pré-concebidas e indiciaram-se as suas implicações educativas, sociais, culturais, económicas e políticas. As crianças, os jovens, as suas famílias, mas também os seus professores e restantes membros das suas comunidades tornaram-se, nesse sentido, potenciais (e simultaneamente) alvos e atores prioritários neste contexto. As instuições como a família, a escola, as associações de jovens, etc. são consequentemente basilares, considerando-se transversalmente as dimensões sociocultural e económica como condicionantes transversais em todos estes contextos. Reconheceu-se, por isso, ser inescapável pensar o conceito da obesidade à luz de um espectro dimensional francamente alargado (Carapinheiro: 2006).

De facto, e atendendo ao contributo essencial de Bronfenbrenner (1979), esta ideia está associada à indissociabilidade da multiplicidade de contextos que interferem na vivência dos indivíduos para garantir a (melhoria da) sua qualidade de vida (Fergunson: 2002). "Porque o atravessam permanentemente códigos sociais e culturais, todo o espaço é um lugar onde se constroem socialmente significados que condicionam a nossa vida e, ao mesmo tempo, são condicionados por ela" (Fischer: 2000, 195). Nesta linha, sublinha-se a ênfase atribuída à interdependência dos comportamentos individuais, das condições de vida dos indivíduos e dos contextos em que se desenvolvem, enquanto elemento de franca influência na saúde (Shapiro: 2002). São, pois, apontados fatores culturais, de estatuto socioeconómico e de mudança social, bem como condicionantes associados à estrutura de organização social e comunitária e ao apoio social (Stanton; Revenson; Tennen: 2007).

Desde logo, enquanto contexto de socialização primária (Bronfenbrenner: 1979), a família é unanimemente caracterizada uma das dimensões centrais na experiência de vida relacionadas com situações de saúde e, de resto, em circunstâncias em que o risco se perpetua e/ou potencia (Rocha; Ferreira: 2009; Pais; Menezes: 2011). É, frequentemente, o espaço de relações onde os sujeitos desenvolvem hábitos (ou habitus, estruturas estruturadas predispostas a agir como estruturas estruturantes [Bourdieu: 1997]) de incorporação duradoura que permeiam a formação do comportamento social. Surge, assim, como um lugar de inculcação primeira dos esquemas socioculturais que contextualizam a relação com as condicionantes de saúde, influenciando a própria formação do gosto, e determinando o caráter mais ou menos naturalizado/cristalizado dos comportamentos de risco dos diversos públicos. Por outro lado, também a escola é essencial na compreensão e na intervenção em torno do combate à obesidade. É um dos principais contextos reveladores de comportamentos de risco, congregando e propiciando relações interpares de enorme significado na emergência de condições de saúde menos controladas (Flynn et. al.: 2005). Os centros de saúde, assim como outros lugares da comunidade, tornam-se igualmente fulcrais, sobretudo no reforço de mensagens de saúde congruentes e consistentes. A ligação que criam entre si e os valores que preconizam, além das suas esferas primeiras de atuação, são contributos de grande relevância para o diálogo crítico, a partilha de responsabilidades e a construção de uma cidadania ativa (Menezes; Campos: 1998).

Nesta reflexão, acentua-se, de facto, a relevância do desenvolvimento (e fortalecimento) de relações de parceria entre a família, a escola, a comunidade e os sistemas de cuidados de saúde, aos quais se podem, de resto, associar a outros organismos, como as associações de jovens. Spilkin e Ballantyne (2007), bem como Livneh (2001), exploram também esta ideia, enfatizando a importância de articular o papel da família com outros agentes, numa relação que invoca o modelo biopsicossocial, de modo a serem otimizados mecanismos de adaptação face às singularidades emergentes de situações de risco e outras que envolvem efetiva cronicidade. Assim, estes laços, corroborando Shapiro (2002), têm sido reconhecidos enquanto formas de intervenção, uma vez relacionados com contextos sociais de vida para crianças e jovens em risco, promotores de um desenvolvimento tendencialmente mais positivo.

Do mesmo modo, ressalva-se nestas interligações contextuais a importância de, assumidamente, se ressituar o lugar que tem vindo a ser atribuído à obesidade e aos seus efeitos. Isto é, em vez de a remeter ao espaço da consulta individual considera-se fundamental transferi-la para espaços de intervenção conjunta, investindo na criação de sinergias de natureza multinível (Theiss-Morse; Hibbing: 2005; Menezes; Teixeira; Fidalgo: 2007). Mais, numa lógica de real promoção de saúde e, portanto, de reconhecimento de formas de participação e de cidadania ativas e legitimadas, é expectável que o tema da obesidade ocupe a agenda política e seja alvo de discussão pública e, desejavelmente, participada.

Como defende Lister (2003), as noções que se criam e se reinventam em torno do conceito de cidadania, e consequentemente dos seus significados, variam de acordo com o contexto social, político e cultural, refletindo diferentes legados históricos. Entenda-se, a este propósito, que a dicotomia público-privado, particularmente no que concerne a grupos historicamente marginalizados, parece ainda não estar resolvida (Pais: 2012). A inclusão desses grupos invisíveis tem diversas implicações, destacando-se aqui duas (Lister: 2007). A primeira remete para o facto de, definitivamente, se reconhecer que as pessoas, enquanto cidadãs, têm o direito de participar nas múltiplas esferas em que se movem, não estando essa condição dependente de reunirem ou não condições para participar. Isto é, "ter 'igualdade de oportunidades para participar e contribuir como cidadãos iguais' significa uma sociedade em que a diferença não significa que não se pode 'pertencer a', mas onde, em vez disso, a nossa comum existência é reconhecida e valorizada" (Morris: 2005, 40). A segunda é que "as crianças devem ser tratadas como 'diferentemente iguais' membros da cultura pública em que são participantes de pleno direito" (Moosa-Mitha: 2005, 369). Ambas as implicações são particularmente relevantes neste estudo, no qual se pretende salientar um modelo de promoção de saúde que põe em evidência a necessidade de entender a obesidade contextualizadamente e, sobretudo circunscreve-la numa esfera que é pública (Lister: 2007).

Da sensibilização à intervenção: duas esferas complementares
É, pois, partindo da importância que têm os contextos, tendo em conta a forma como se articulam entre si, e as estratégias, atendendo ao modo como potenciam ou não condições de (re)conhecimento social e político, que se propõe uma reflexão sobre o carácter, mais ou menos efetivo, de entender a promoção da saúde.
Explicam Walley et al. (2008, 1004) que

a experiência tem mostrado a necessidade de se passar da educação para a saúde (facilitando e disseminando a informação) para a promoção da saúde (transformação de atitudes e comportamentos) contribuindo para o empoderamento das pessoas de forma a terem um papel mais ativo na sua saúde.

E, de facto, constata-se com evidência que atualmente, apesar do nível de conhecimentos ter evoluído de forma significativa, a existência de informação é ainda deficitária ao nível da saúde, acompanhada de um conjunto de fragilidades em termos de estratégias educativas alternativas no que concerne à gestão da própria saúde (Abreu: 1998; Teixeira: 2004). A este respeito destacam-se os trabalhos de Pita (1996), Katz (2001), Sidell (2003), Kessel et. al. (2003), cujo contributo é basilar para se entender o universo da saúde pública e, de resto, a importância de explorar mensagens de saúde com impacto na qualidade de vida das pessoas.

O conceito de empoderamento torna-se, então, pertinente para uma compreensão mais abrangente desta dimensão. Veja-se que se trata de um processo através do qual as pessoas ganham poder em questões que lhes dizem respeito e adquirem controlo sobre as suas vidas (Rappaport: 1981; Itzhavy; York: 2000). Segundo Zimmerman (1995), empoderamento é um constructo que integra perceções de controlo pessoal, de desenvolvimento proativo face às situações do dia-a-dia e da compreensão crítica do ambiente sociopolítico. Tendo em conta as três componentes do empoderamento psicológico, pessoas empoderadas são aquelas que i) desenvolvem uma consciência crítica sobre o seu ambiente e uma postura participativa na vida comunitária, num nível intrapessoal. São, por outro lado, a um nível interacional, pessoas que ii) compreendem como funcionam as estruturas e os processos que suportam e capacitam a sua participação e a mudança das suas comunidades. E, por fim, são pessoas que iii) se envolvem, agem e gerem situações quotidianas, a um nível comportamental (Zimmerman: 1995). Trata-se das pessoas em situação de risco fazerem uso da sua autonomia assegurando-se as reais condições para que possam atuar deliberadamente. Esta conceptualização de empoderamento associa-se, portanto, a uma estrutura de ação social que inclui, em traços gerais, mudança comunitária, capacidade construtiva e colectividade (Menezes: 2007).

É, portanto, na sequência do significado deste conceito que se cruzam as esferas de atuação dos indivíduos e se condicionam as suas ações e intervenções. Isto é, atendendo à definição e abordagem do conceito de empoderamento, tratar-se-á, neste estudo, de enquadrar o contexto e as singularidades da vivência da, e com, obesidade enquanto problemática amplamente partilhada e, desejavelmente, explorada ao nível de uma esfera pública. Esta esfera, como considera Arendt (1995), incluía, no cenário da Grécia Antiga, a possibilidade de dominar a vida política, fazendo uso da acção (praxis) e do discurso (lexis). É na esteira desta ideia que se conclui, então, que "o sentido da política é a liberdade que os cidadãos adquirem quando estabelecem entre si relações de iguais, sem constrangimentos de qualquer domínio" (Azevedo: 2009, 15). Paralelamente, a esfera pública era lugar de afirmação dos cidadãos perante os seus iguais, bem como oportunidade para situar focos de preocupação política (Heater: 1990). Trata-se, pois, e nos tempos de hoje, de entender a esfera pública como um local no qual os indivíduos podem problematizar, em público, uma condição de desigualdade e/ou falta de equidade na esfera privada (Habermas: 1995). Ou seja, a circulação e o uso da esfera pública possibilita, de forma deliberada e legítima, a transformação de vontades individuais em vontades coletivas.

Objetivos
Atendendo aos dados da OMS (2000) e, em particular, aos números relativos à incidência de risco de obesidade, o projeto Prosaude tinha como principal objetivo a mudança de estilos de vida, fomentando opções mais salutares, passando essencialmente pela adoção de uma alimentação saudável e do aumento da prática de exercício físico.

Este projeto inscreveu-se num programa de educação para a saúde, situando a sua ação em três contextos distintos, no Norte do país, e caracterizados por condições socioeconómicas frágeis. De salientar, a este propósito, a relação entre famílias com baixos rendimentos a situações de saúde mais vulneráveis (dada a relação da obesidade às condições económicas). Reconhecendo que a prevenção é tanto mais eficaz quanto mais cedo for promovida, este projeto centrou-se em famílias com filhos em idade precoce, envolvendo directamente 75 crianças e jovens dos 1º e 2º ciclos do ensino básico. Com as suas famílias pretendeu-se desenvolver um trabalho sistemático e eficaz na promoção da prática de exercício físico e de uma alimentação mais saudável. Além destes agentes de socialização primária, destacou-se também, em todo o desenrolar deste projeto, a implicação de professores e membros da comunidade educativa, técnicos e outras pessoas de contacto destas crianças e jovens. Conhecer os hábitos das suas famílias e entender as práticas dos profissionais que com elas lidam diariamente foram aspetos fundamentais para delinear e ajustar toda a intervenção.

Assim, era intuito, por um lado, aceder aos reais comportamentos de crianças, jovens e suas famílias, no que toca aos seus estilos de vida saudáveis e, por outro lado, delinear estratégias que permitissem aumentar os seus conhecimentos sobre opções (mais) saudáveis e contribuir para efetivas mudanças de atitude neste domínio. Especificamente pretendeu-se: i) proporcionar e consolidar conhecimentos sobre alimentação e nutrição e benefícios da prática de exercício físico; ii) reduzir a emergência de doenças associadas à obesidade; diminuir a prevalência de pré-obesidade e obesidade infantil; iii) aumentar a proporção de jovens e adultos fisicamente ativos; iv) aumentar o consumo adequado de frutos, legumes e vegetais; v) reduzir o consumo excessivo de gorduras saturadas e trans; vi) contribuir para a criação de sinergias entre família, escola e comunidade, de forma a que, articuladamente, pudessem embrenhar-se na adoção de estratégias de promoção de saúde.

Estratégias e opções metodológicas
O desenho das estratégias a implementar no âmbito dos objetivos inerentes ao projeto Prosaude teve em consideração a diversidade de cada contexto, assumindo-se como condição inicial o (re)conhecimento das suas especificidades. Cada um dos três contextos em que foi desenvolvido o projeto revelava situações de franco desfavorecimento de natureza económica, social e cultural, porém com contornos distintos do ponto de vista das singularidades vivenciadas pelas diferentes comunidades.

Caracterização dos contextos: diversidades e similitudes
Um dos contextos – que neste artigo se definirá por A – situava-se numa zona periférica do Norte do país onde os espaços de urbanização resultam de políticas de habitação social produtoras de flagrantes fenómenos de guetização urbana e social. Neste espaço, as trajetórias de vida das crianças e jovens são pautadas por carências de múltiplas naturezas (económicas, em primeira instância, mas também educativas, culturais, e sociais), que se traduzem em disposições intergeracionais de auto e hetero-estigmatização social, simultaneamente produto e produtoras do fechamento e isolamento socio-espacial em que se encerra a comunidade de bairro. Denota-se aqui um processo de demarcação social das referências étnicas (de origem maioritariamente cigana) que estão na génese das histórias e trajetórias individuais e coletivas dos seus protagonistas sociais. Neste contexto, a aproximação aos grupos de cianças e famílias intermediou-se pela escola (1º ciclo do ensino básico).

No contexto B, espaço semi-rural de uma freguesia deslocada (face ao centro urbano) também na zona Norte, encontrámos um espaço social marcado por fortes problemas de integração socioeconómica, onde os fenómenos de desemprego parental e de baixa escolarização (à semelhança do que acontece também no contexto A) tendem a declinar a importância dos investimentos educativos enquanto estratégias de empoderamento individuais e coletivas. As crianças e jovens deste contexto provêm de famílias onde o trabalho não qualificado na atividade industrial se tende a combinar com atividades agrícolas familiares, numa lógica de auto-subsistência, informal e paralela, através da qual os agregados familiares encontram estratégias de melhoria das suas condições materiais de vida. A domesticidade feminina, conforme os discursos das crianças, é vivida ao longo do dia pelo café, pela casa de vizinhos e familiares, existindo uma fraca vivência do espaço doméstico e de uma relação estreita entre pais e filhos. A aproximação a estas famílias foi, neste contexto, realizada através de um centro de atividades ocupacionais local, onde as crianças passam os tempos não letivos sob orientação de profissionais de educação não docentes.

Por sua vez, o contexto C, que se centra numa escola de 2º e 3º ciclo do ensino básico, localiza-se no centro de uma cidade, também na zona Norte do país - pólo centralizador de um estilo de vida urbano, onde a heterogeneidade de experiências de vida é mais marcante (quer internamente quer face aos contextos A e B). Apesar de não ser um contexto social favorecido, a maior diversidade das situações socioeconómicas vividas pelos agregados familiares revelam situações pontuais de maior favorecimento relativo (especialmente do ponto de vista dos níveis de educação e capital escolar dos pais). Entre estas famílias, as ocupações profissionais dos encarregados de educação variam entre as atividades não qualificadas e rotineiras no setor secundário encontradas nos contextos anteriores, e outras de maior autonomia, que exigem o acionamento de recursos técnicos específicos, implicando maior grau de complexidade numa escala de especialização funcional (e.g. escriturários, administrativos e quadros do setor bancário) que parecem favorecer o contexto pedagógico de desenvolvimento social das crianças e jovens.

Todavia, em geral, as crianças e jovens implicados neste projeto provêm de famílias heterogéneas. Ao nível da composição familiar, cerca de 70% dos agregados tem 1 e 2 filhos e os restantes 30% têm entre 3 e 6, sendo que destes, aproximadamente 18% têm 4 e 5 filhos. A este fator acresce o facto de pelo menos 5 destes agregados constituírem famílias muito numerosas (extensas e alargadas) onde coabitam, numa mesma habitação (geralmente unifamiliar até) mais de duas famílias nucleares, ou seja: no caso das famílias extensas, a coabitação reúne 3 gerações – avós, pais e filhos -, e no caso das famílias alargadas coabitam avós, pais, filhos, tio(a)s e respetivos filhos. Por outro lado, verifica-se uma certa expressividade das famílias monoparentais que, no caso dos jovens do contexto C, tem exatamente a mesma proporção que as famílias nucleares clássicas [compostas por pai, mãe e filho(s)]: 43,75% dos casos em cada uma das categorias, estando também esta expressividade evidente nos agregados domésticos estudados no contexto A, em que cerca de 27% das famílias são monoparentais.

Acresce ainda que esta heterogeneidade se verifica também na análise dos indicadores socioeconómicos. No que respeita ao grau de ensino dos pais destas crianças e jovens vê-se que varia entre indivíduos que não sabem ler ou escrever e os que têm um curso médio (magistério primário, educadores de infância, etc.), concentrando-se uma parte significativa dos dados na detenção do 4º ano do 1º ciclo e do 6º ano do 2º ciclo do ensino básico (não existindo diferenças estatisticamente significativas entre géneros). No que concerne às profissões e condições perante o trabalho a diversidade é maior: 62% dos pais encontram-se a exercer profissão, 13,5% estão desempregados, 4,5% estão incapacitados, reformados ou a estudar, e 8% são domésticos. A domesticidade é vivida essencialmente no feminino entre as famílias dos contextos A e B. No entanto, no que respeita ao contexto C, também aqui se registam proporções de casos de desemprego assinaláveis. Ainda que em termos absolutos possa parecer um dado numérico irrelevante, facto é que 15 famílias num universo de 56 em que pelo menos um dos membros do agregado está desempregado é um dado interessante.

Esta relativa diversidade nos posicionamentos socioeconómicos das famílias parece condicionar os padrões alimentares e, mais genericamente, os estilos de vida dos indivíduos, das famílias e, consequentemente, das crianças, enquadrando um determinado padrão socializador no que respeita à prática alimentar, à ocupação de tempos livres e sua associação aos níveis de atividade física no quotidiano das famílias. Recorde-se Magalhães (2005: pp. 9-10) que, a este respeito, denota que a "construção de uma matriz alimentar de origem, remonta à primeira infância por inerência de uma via socializante de âmbito familiar" que se encontra "inscrita nos estilos alimentar e de vida do indivíduo, congruente com a sua classe de origem. Por outras palavras, poder-se-á dizer que estamos perante ações consonantes face à origem social, passíveis, contudo, de mudança face a novos e profícuos encontros sociais culminantes em processos de ressocialização" (Idem:10). Noção esta que legitima o potencial contributo do Prosaude para a construção de uma matriz alimentar e, de um ponto de vista mais alargado, de relacionamento com os determinantes de saúde, que propicie a adoção, naturalizada, de hábitos quotidianos saudáveis.

Dinâmicas de incursão e aproximação ao terreno
Apesar de existir uma prévia identificação dos contextos em que o projeto iria decorrer, considerou-se fundamental, numa fase primeira, efetuar contactos interinstitucionais (entre a instituição LPPS e as escolas e as associações envolvidas), seguidos do progressivo estabelecimento de relações informais com famílias, agentes da comunidade (como o grupo de teatro de um dos contextos, a junta de freguesia de um outro contexto, etc.). Neste processo de ininterrupta construção de relações de confiança, o investimento na sedimentação de laços com as crianças e os jovens de cada contexto foi uma prioridade.

Esta lógica de proximidade com as crianças e os jovens baseou-se na premissa de que as relações podem ser, em si mesmo, ferramentas basilares da intervenção comunitária (Orford: 1992; Menezes: 2007). Em todas as ações levadas a cabo, procurou, por conseguinte, atender-se às suas expectativas, numa lógica de (re)ajustamento das estratégias face aos objetivos do projeto. Admitiu-se que, quer ao nível da sensibilização, quer ao nível da intervenção, esta dimensão seria prioritária. Do mesmo modo, ainda que numa outra perspetiva, considerou-se a avaliação como uma constante no desenvolvimento do projeto, permitindo, por um lado, aferir dados mensuráveis (do ponto de vista físico, mas também comportamental), e por outro lado, aceder às motivações e às necessidades do público-alvo. Em ambos os sentidos, seria pertinente, senão impreterível, ir encontrando critérios de referência que permitissem comparar resultados de fases iniciais com fases posteriores e, subsequentemente, ir criando pontos de identificação, cada vez mais sólidos, com os participantes, potenciando a sua consciência crítica e a transformação dos seus hábitos num registo de durabilidade.

Assim sendo, reconheceu-se que seria tanto mais efetiva a promoção da saúde através do incentivo a hábitos de vida saudáveis, quanto mais abrangente a implementação de ações consertadas do ponto de vista da disseminação de mensagens de saúde e da mudança de comportamentos. Para tal, foi criada uma equipa multidisciplinar (nutricionista, professor de educação física, socióloga, assistente social, educóloga, médico, etc.), conjugando saberes especializados diversos e experiências profissionais, pessoais e académicas distintas, mas de reconhecida relevância para o enriquecimento e a profundidade em termos de impacto(s) do projeto. Foi, efetivamente, nesta lógica que se combinaram dois planos de ação orientados, na prática, de forma paralela e transversal a todo o projeto. Trata-se do plano da sensibilização e do plano da intervenção.

Estratégias de promoção da saúde: dois planos de ação, um mesmo objetivo
O projeto Prosaude arrancou com uma primeira atividade de sensibilização, designadamente uma campanha itinerante constituída por quatro estações, em torno das quais grupos de aproximadamente 50 crianças e jovens participavam em jogos lúdico-pedagógicos durante cerca de 90 minutos. Uma das estações contempladas na campanha permitia o levantamento de dados antropométricos (peso, altura, cálculo do Índice de Massa Corporal). Assim como esta, outras atividades de curta duração e cuja permanência nos contextos não foi superior a dois dias, foram levadas a cabo ao longo do projeto. Estas permitiram fazer avaliações do estado nutricional das crianças e dos jovens, assim como das suas famílias. Foram realizados, para o efeito, rastreios e sessões educativas diversas, onde se incluíram dinâmicas informativas e visionamento de filmes. Estas contaram com a participação de especialistas e deram conta de temáticas múltiplas com interesse para abordar o tema da obesidade e dos estilos de vida.

O recurso ao jogo e a metodologias participativas permitiu abranger as crianças e os jovens em temáticas relacionadas com a saúde pelo caráter apelativo com que se revestiram. No caso das famílias, o jogo não foi a estratégia primeira de as implicar, no entanto, a escolha das atividades e a forma como se desenrolaram foi no sentido de ir de encontro às suas necessidades e expectativas, potenciando assim a sua participação ao longo do projeto. Por outro lado, também os professores foram diretamente convocados a envolver-se, procurando-se, por um lado, identificar espaços nas suas aulas para reforçar mensagens que partilhadamente se pretendia disseminar e, por outro lado, acolhendo as suas considerações relativamente à realidade das suas salas de aula e àquilo que lhes era possível sinalizar das famílias dos alunos.

Do mesmo modo, outras estratégias, mais orientadas para a intervenção, foram adotadas. Desde logo, ficou estipulado que uma equipa de profissionais da LPPS faria um acompanhamento sistemático em contexto escolar e associativo. A presença de nutricionista no gabinete médico da escola, assim como do professor de educação física para dinamização de atividades de natureza desportiva, aconteceram com uma periodicidade semanal. Paralelamente, a proximidade com os coordenadores da área da Saúde e com as famílias foi, igualmente, assegurada com grande frequência. Também ao nível dos contactos com profissionais de centros de saúde e outros agentes da comunidade as relações foram sendo consolidadas.

Neste sentido, em termos funcionais, foi feito acompanhamento médico e nutricional ao longo do tempo, permitindo registar casos de sucesso, de resistência e de fracasso e, portanto, potenciado adaptações em termos de abordagem. Foram também organizados workshops de culinária saudável com grupos de pais, filhos e professores em simultâneo. As receitas, em algumas destas iniciativas, foram trazidas pelas famílias sofrendo adaptações efetuadas pelos profissionais da equipa do projeto. Não se ficaram apenas por ateliers e workshops de carácter permanente demonstrativo, mas incluíram sessões de discussão, de partilha de feedback sobre alterações registadas ao longo do tempo, funcionando em diversos momentos como grupos de discussão focalizada. À semelhança desta, iniciativas de outra natureza foram realizadas caracterizando-se pela profundidade e pela co-construção de sentidos.

De salientar que a criação de sinergias entre família, escola e comunidade foi basilar no planeamento das estratégias, assentes nesta dupla ação, uma vez que visaram alcançar o maior número possível de pessoas e de garantir que os esforços (no sentido de qualquer mudança) fossem partilhadamente assumidos. Nesta linha, pode considerar-se que a construção de redes de apoio comunitárias funcionou com dinâmicas de abordagem colaborativa e continuada face aos objetivos do projecto. Esta lógica co-operativa permitiu enriquecer, por um lado, todas as fases do projeto e, por outro, acentuar a responsabilidade social de todos os agentes e instituições envolvidos, garantindo estruturas mais ajustadas para dar sustentabilidade ao trabalho iniciado com o Prosaude.

Em termos de metodologias de avaliação, os dispositivos desenvolvidos permitiram a recolha de dados com pertinência para o planeamento de atividades. Por outro lado, também o acompanhamento mais aprofundado tornou possível sinalizar e intervir sobre casos de risco. Foram, então, a este nível, realizados rastreios gerais de saúde e avaliações antropométricas. Paralelamente, foram adaptados1 e administrados inquéritos por questionários no início e no final do projeto, com questões relacionadas com práticas familiares, hábitos e estilos de vida, quer no domínio alimentar, quer no que concerne à atividade física. Os questionários foram respondidos por crianças, entre os 6 e aos 11 anos de idade através da hetero-administração, e por jovens com idade superior a 12 anos, através de auto-administração. As suas famílias, designadamente os pais, responderam também ao mesmo questionário, permitindo conhecer continuidades e ruturas relativas a atitudes e perceções sobre as dimensões analisadas (Flick: 2007). Os dados foram tratados através de SPSS, com análises bi e multivariadas. Foram também realizados dois grupos de discussão focalizada com mães que participaram nos workshops, cujos guiões continham questões orientadas para aspetos potenciadores e obstaculizadores da sua ação na promoção de uma alimentação saudável e ainda para alterações nas suas práticas (das mães e dos filhos) e na esfera familiar (Bohnsack: 2004; Barbow; Schostak: 2005). Procedeu-se a uma análise de conteúdo dos dados recolhidos através deste método.

De referir ainda que, apesar de não terem sido momentos intencionalmente organizados para o efeito, as reuniões com os participantes diretamente implicados, assim como com técnicos e profissionais de contacto, serviram de ferramenta para recolher informações de relevância para uma compreensão alargada dos desenvolvimentos do projeto.

Apresentação e discussão de resultados
Apresentam-se, de seguida, os dados recolhidos ao longo do projeto, através de diferentes estratégias metodológicas, designadamente análises antropométricas, inquéritos por questionário e grupos de discussão focalizada. Evidenciam-se apenas algumas dimensões, discutindo-se sobre as suas implicações no que toca à promoção da saúde. Privilegiam-se, portanto, os resultados: a) do rastreio do estado de saúde dos participantes através da análise do seu Índice de Massa Corporal (IMC), b) das práticas e dos consumos alimentares e, ainda, c) dos padrões de atividade física nos quotidianos dos participantes, considerando-se pais e filhos.

Índice de massa corporal
Tomando o índice de Massa Corporal (IMC) como um indicador relevante na avaliação do próprio impacto do projeto Prosaude, a sua avaliação foi realizada em dois momentos principais: (i) o primeiro, coincidente com uma fase inicial do projeto, no qual se visou um diagnóstico geral dos níveis de normoponderabilidade da população e a identificação de casos extremos da situação de peso, ou seja, quer de baixo peso, quer de sobrepeso (obesidade, especificamente); e (ii) um segundo momento, aquando da fase final de todo o processo de intervenção, através do qual se tentou apurar o efeito das dinâmicas de transformação de hábitos (inerentes à metodologia pedagógica e interventiva do Prosaude) no IMC registado pelos participantes.

Foram, para o efeito, usados os seguintes materiais: balança analógica, estadiómetro portátil e fita métrica. A análise do IMC por sexo e idade foi realizada partindo das curvas de crescimento do ano 2000 desenvolvidas e publicadas pelo Centers for Disease Control and Prevention (Kuczmarski et al.: 2002) e, posteriormente, adotadas pela DGS. Todas as crianças e jovens foram pesados e medidos em contexto institucional, com consentimento dos encarregados de educação e em presença de adultos responsáveis para o efeito, como sejam professores e outros profissionais de educação.
Antes da apresentação dos dados, cabe aqui uma observação de cariz metodológico, que deve dar conta da dimensão do grupo analisado e da sua dinâmica. Este projeto estendera-se por dois anos letivos, pelo que novos participantes integraram as atividades na passagem de um ano letivo para outro, bem como outros as abandonaram. Por conseguinte, registam-se situações em que não foi possível apurar a evolução do IMC ao longo do tempo (por ausência de registos em um dos momentos de análise).

Assim, no contexto A, a fase de avaliação final do projeto implicou uma análise do IMC de 32 crianças, com uma idade média de 8 anos. Neste contexto, os níveis de normoponderabilidade, apesar de tão restrito número de casos, não alcançam os 50%, situando-se antes nos 41%. Do grupo, 10 crianças apresentam situação de obesidade e 5 de excesso de peso. Esta população é tendencialmente susceptível a erros alimentares específicos e significativos, como se verificará adiante. Em termos evolutivos, puderam comparar-se os valores de 23 crianças com a anterior análise antropométrica. Dezanove crianças mantiveram o seu IMC dentro do anterior intervalo classificativo, quatro aumentaram o seu IMC, dois casos evoluindo de situações de normoponderabilidade para pré-obesidade, havendo ainda registo de um caso que passa de uma situação de normoponderabilidade para uma situação de baixo peso.

Relativamente ao contexto B, dos 17 elementos que compunham o grupo no final do projeto, apenas 5 se mantinham desde o seu início. As dificuldades inerentes ao trabalho com este grupo revelam-se pela própria dinâmica da integração e abandono de participantes no projeto, bem como pela acessibilidade que foi autorizada à sua pesagem e medição. Tais limitações implicam uma redução muito significativa dos casos cuja evolução foi possível acompanhar. Dos 5 casos em que esta evolução é passível de ser analisada, 3 mantêm o peso normal, 2 incorrem em situações de pré-obesidade. Um caso, assinalado numa fase intermédia do processo de intervenção, apresentou uma situação de baixo peso, apesar do acompanhamento feito pelos profissionais de saúde.

Aquando da última medição de dados antropométricos realizada no contexto C, foram analisados os casos de 16 participantes com uma média de 12 anos de idade. A incidência de obesidade é significativa atingindo 5 das 16 crianças estudadas. Apenas uma revela excesso de peso e as restantes apresentam um IMC dentro da normalidade. De ressaltar que mais de metade da população manteve o seu IMC, sendo de igual proporção aqueles que variaram este índice. Considera-se que o aumento do peso pode relacionar-se com o aumento da massa muscular nos dois casos verificados. Do mesmo modo, o aumento da massa magra pode contribuir para a inflação deste valor. Os dois casos específicos onde houve uma diminuição do IMC, de um estado de pré-obesidade para um estado de normoponderabilidade, poderá efetivamente estar relacionado com uma mudança de hábitos alimentares e um incremento real da prática de atividade física.

No geral, as avaliações de normoponderabilidade resultam no seguinte conjunto de dados (Figura 1 – Estado de saúde de crianças e jovens na última avaliação antropométrica efetuada), através do qual pode perceber-se que o projeto Prosaude terminara com 36,9% de casos de excesso de peso e obesidade, sendo estes casos mais experienciados no feminino do que no masculino (15 para 7, respetivamente, em valores absolutos). Esta percentagem é, efetivamente, superior à de participantes que apresentam situação de normoponderabilidade.

Uma das situações a assinalar é a impossibilidade de determinar o IMC e respetivo percentil de 21,5% de casos, uma vez que não foi possível repetir as avaliações antropométricas numa segunda fase, próxima do final do projeto.

Figura 1 – Estado de saúde de crianças e jovens na última avaliação antropométrica efetuada (em percentagem)

Práticas alimentares
Paralelamente às análises antropométricas, foram administrados inquéritos por questionário no início e fim do projeto, obtendo-se dados em torno das práticas alimentares de crianças/jovens e famílias. Por outro lado, também ao nível das perceções sobre hábitos alimentares e confeção de refeições, foram registados dados resultados da realização de dois grupos de discussão focalizada.

Relativamente ao padrão alimentar tipo-ideal foi considerada a toma diária das 6 refeições principais – pequeno-almoço, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia -, pretendendo-se um intervalo entre refeições de cerca de 3 horas que facilitasse a regulação da saciação e a impulsividade nas escolhas alimentares (Candeias et al.: 2005). Previu-se a captação da frequência do consumo de alimentos saudáveis, alimentos muito açucarados, alimentos ricos em gorduras1, e ainda outros alimentos, essencialmente bebidas, ricos em açúcar, cafeína, taurina e etanol. O principal objetivo foi obter informação descritiva sobre o enquadramento alimentar dos participantes no projeto, percepcionar as suas opções sobre determinados consumos, assim como compreender a frequência da ingestão de diferentes tipos de alimentos, conseguindo-se uma visão alargada dos seus padrões alimentares.

Apurou-se, numa fase final do projeto, que para filhos e pais existem duas refeições estruturantes do padrão alimentar – o almoço e o jantar (Quadro 1). Estas são as únicas refeições às quais se registam 100% de respostas afirmativas nas duas populações, o que de resto, não acontecia numa primeira fase do projeto (especificamente na primeira administração do inquérito por questionário, dado que uma percentagem, ainda que residual, de crianças referia não jantar). Ressalve-se que as crianças almoçam tendencialmente nas instituições, o que pode contribuir para prevenir a negligência desta refeição no contexto familiar, como em casos pontuais se auscultou da parte das crianças.

Quadro 1 - Refeições realizadas diariamente

quadro 1

Um bom indicador é o facto de, pelo menos entre as crianças e jovens que declaram tomar o pequeno-almoço diariamente (total de 51), 47 delas ingerirem lacticínios e 42 afirmarem a ingestão de fontes de cereais através de alimentos pouco açucarados (Quadro 2). Sendo os lacticínios uma excelente fonte de proteína de alto valor biológico e os cereais um bom fornecedor de hidratos de carbono complexos, verifica-se que um elevado número destas crianças/jovens termina o Prosaude com a ingestão regular de um pequeno-almoço saudável, o que numa fase inicial não se verificava, de todo. Percebe-se, do mesmo modo, que a toma do pequeno-almoço é também uma tendência generalizada nos hábitos dos encarregados de educação (pais), já que cerca de 95% afirma realizá-la diariamente. Porém, apenas cerca de 13% o faz recorrendo à ingestão de alimentos fonte de cereais pouco açucarados (Quadro 2) ou à ingestão de laticínios que, apesar de ingeridos por cerca de 70% de pais, manifesta uma tendência aquém das expectativas para o final do projeto. Todavia, estas expressões numéricas entre pais e filhos são flagrantemente díspares, dando-se a conhecer um padrão mais saudável de consumo alimentar ao nível dos educandos na principal refeição diária. Tal pode ser revelador do desenvolvimento de maior número de atividades orientadas para as crianças e os jovens a este nível, ao longo do projeto.

Quadro 2 – Consumo regular de alimentos saudáveis

quadro 2

Relativamente às restantes refeições parece existir algum descuramento das merendas – da manhã e da tarde – e da ceia inclusivamente. O Quadro 2 revela que, já no fase final do projeto, é mais frequente saltar-se o lanche da manhã e a ceia do que o da tarde. Este último é fornecido nas escolas ou levado pelas crianças de suas casas. Sublinhe-se que o lanche fornecido na escola é tendencialmente mais saudável do que os lanches trazidos de casa. Por observação direta, verificou-se com muita frequência lanches como bolos de creme à base de ovo, bolos de chocolate pré-embalados e similares, acompanhados de refrigerantes. Verificou-se que as crianças que têm a oportunidade de trazer lanches deste tipo de suas casas preferem-nos ao lanche fornecido na escola, geralmente composto por um pão com manteiga, e um pacote de leite escolar.

É importante frisar que, do ponto de vista económico, parecem não existir entraves reais no acesso a uma alimentação saudável. Ter um lanche vermelho1 é uma questão de opções e de disposição para uma reflexividade sobre a importância da ingestão de alimentos saudáveis na saúde dos participantes2. No entanto, e apesar de não ser generalizável a todos os casos acompanhados ao longo do projeto, parece haver, para além do gosto socializado destas crianças, jovens e suas famílias, uma espécie de depreciação do lanche da escola e uma permanente justificação que se conjuga com a permissividade dos pais relativamente à ingestão de tais alimentos no quotidiano.

Relatava uma professora no contexto A, em contexto de reunião informal cujo dados foram sendo registados como notas de terreno, que após as férias escolares os lanches estavam em larga medida vermelhos, tendo os alunos desaprendido e descurado a necessidade de controlar as escolhas alimentares no lanche (onde se reconhece, efetivamente, deterem maior autonomia na escolha). A tendência começava, lentamente, a controlar-se à medida que a Professora ia recuperando, em sala de aula, as aprendizagens que a equipa da LPPS havia passado intensivamente nas acções de intervenção.

A consolidação do gosto pela ingestão de alimentos doces está de tal modo presente na sociedade atual que se torna muito difícil lutar contra toda a mediatização e persuasão usada nos recursos publicitários deste tipo de alimentos (Fialho; Almeida: 2008). O marketing tem um poder evidente nas opções alimentares, quer das crianças, quer dos adultos. Veja-se que, numa fase final do projeto, 60% das crianças refere ainda ingerir pelo menos uma vez por semana alimentos doces, 40% fá-lo diariamente e mais do que uma vez por dia, ao que acresce a ingestão de bebidas muito açucaradas – refrigerantes – às quais cedem 54,5% dos meninos (e 59% dos pais!) pelo menos uma vez por semana e 36,4% todos os dias (Quadro 3). Ao ter em conta estes dados, facilmente se percebe que a elevada quantidade de açúcares simples ingerida por estas crianças está claramente acima dos valores recomendados. O prolongamento destes hábitos e o seu alargamento no tempo potenciam o desenvolvimento de doenças correlacionadas, como a obesidade, diabetes, cáries, entre outras. No entanto, negligencia-se a gravidade da ingestão regular deste tipo de alimentos – são os próprios pais quem denunciam hábitos homólogos aos das crianças, existindo uma forte aproximação das percentagens de crianças que ingerem doces e refrigerantes à dos pais que também o fazem.

Relativamente à ingestão de alimentos ricos em gorduras (Quadro 3), o problema ao nível da educação alimentar no seio da família mantém-se. Ou seja, se nas escolas as refeições não se constituem por fast-food, enchidos, molhos artificiais (ketchup, maionese, mostardas, etc.) e fritos e, ainda assim, existem crianças que os consomem diariamente ou todas as semanas, então a ingestão acontece no seio familiar ou em momentos em que a vigilância das crianças e dos jovens estará já fora do âmbito da instituição escolar. Repare-se aqui um dado curioso – a proporção de pais a ingerir fast-food é de 2,6%, contra 25,5% das crianças, assim como não há pais que ingiram enchidos ou molhos todos os dias. Porém, os seus filhos fazem-no. Estes dados levam a considerar o facto de, mesmo não tendo por hábito um determinado consumo, os pais o permitirem aos seus filhos. Este foi um dos dados recolhidos junto das mães que participaram nos grupos de discussão focalizada. A este respeito, uma das mães (nome fictício: Alzira) referia: "Para mim, é importante puder dar-lhe aquilo que eu não tive". Outra acrescentava: "Prontos, sabemos que há coisas que não podem ser sempre, mas que eles possam ter acesso a coisas que não nos deram, claro que só às vezes senão faz mal". Este reconhecimento de que o consumo de alguns alimentos foi nitidamente uma das principais alterações sentidas com o decorrer do projeto, contudo as questões do poder simbólico associadas ao "dar ao que não tive" foram das mais difíceis de trabalhar.

Quadro 3 - Consumo regular de alimentos pouco saudáveis

quadro 3

Por fim, comparando os dados atuais com os resultados do questionário intercalar, conclui-se que existe entre as crianças, e de um modo geral, um aumento do consumo de alimentos saudáveis (com excepção na ingestão de carne duas a três vezes por semana, que diminuiu nas crianças e jovens), de arroz ou massas cinco ou mais vezes por semana, de lacticínios ao pequeno-almoço e no emprego culinário de azeite. A par destes dados, também os dados obtidos junto das mães, nos grupos de discussão focalizada realizados após os workshops de culinária saudável, mostraram um maior conhecimento da variedade dos alimentos dos diferentes grupos da Nova Roda dos Alimentos e um conjunto de alterações efetuadas ao nível da escolha de ingredientes e da confeção de algumas receitas. Note-se: "Agora uso mais vezes azeite do que óleo. É mais caro, mas uso menos quantidade e não fica mal". Também no que concerne ao consumo de fruta e legumes, há alguns dados que revelam alterações: "depois daquele workshop, já fiz algumas receitas e o meu filho parece que come mais sopa. Ele gostou muito das sobremesas com fruta, disse que eram muito boas, e até já fez em casa para o irmão". Uma nota final, orientada para a estratégia em si, dá conta da adesão dos participantes à proposta: "foram bons momentos"; "aprendi muitas coisas novas", "não contava que fosse gostar tanto, de início até pensei nem ir", "foi muito bom porque agora o meu filho já me ajuda na cozinha".

Prática de exercício físico
Reconhecendo que a infância é o momento ideal para se iniciarem e incentivarem hábitos de vida saudáveis (Barlow; Ellard, 2004), foi criado um conjunto de rotinas e atividades consideradas adequadas em termos da sua operacionalização nos contextos em que se desenrolou este projeto, atendendo aos seus principais objetivos. Assim, procurou-se, através de atividades lúdico-pedagógicas, sensibilizar crianças, jovens e famílias para a importância da atividade física, sugerindo-se, para o efeito, algumas alternativas simples e económicas.

A par das atividades, e à semelhança do que se verificou no âmbito das práticas alimentares, foi administrado um inquérito por questionário pré e pós projeto. Foram, entre outros, recolhidos dados em torno de dimensões como modalidades praticadas fora dos tempos lectivos, horas despendidas para prática de exercício físico, horas dedicadas ao estudo, horas despendidas no computador e prática de atividades de natureza física entre pais e filhos. Em todos os casos, foram considerados os dados recolhidos de crianças/jovens e famílias.

Não obstante a dedicação da equipa de profissionais no terreno e o recurso a atividades com cunho francamente lúdico, os dados dos inquéritos por questionário revelam a existência de uma fraca adesão a atividades lúdicas entre pais e filhos, não só durante a semana como também ao fim-de-semana. De notar que os hábitos de exercício durante a infância não estão associados ao estado de saúde em adulto, pelo que existem estudos contraditórios a este nível1. Contudo, parece ser razoável assumir que as crianças que sejam fisicamente ativas sejam aquelas que venham a manter esse hábito em adultas. Nesse sentido, a prática do exercício físico na infância pode, indiretamente, ter um forte impacto na saúde, em adulto (Blair et al.: 1989; Maia et al.: 2001).

No que toca à descrição dos padrões de atividade das crianças e dos jovens, os dados dos questionários, 54% de crianças que afirmam praticar cerca de uma a duas horas de atividade física intensa fora do horário escolar; contudo, apenas 45,5% declaram efetivamente praticar uma atividade desportiva regularmente. Não existem diferenças assinaláveis entre o número de rapazes e de raparigas na afirmação da prática de uma modalidade desportiva, mas parece existir um maior leque de opções no feminino (incluindo dança, caminhada, natação e, também, as modalidades tipicamente masculinas, como o futebol), registando-se o futebol como modalidade mais apreciada e praticada pelos rapazes. O tempo dispendido semanalmente na prática destas modalidades é muito variado, não existindo sequer uma tendência modal significativa. A prática varia ente uma hora e quatro horas ou mais por semana.

De ressalvar que das 55 crianças, cerca de 29 não pratica atividade física regular e monitorizada, abstenção que não se verifica, por exemplo, em atividades sedentárias como o visionamento televisivo. No questionário aplicado no final do Prosaude constata-se que cerca de 69,1% das crianças vê uma a três horas de televisão nos dias úteis, percentagem que, não aumentando significativamente ao fim-de-semana, transfere dados de um menor período de visionamento (inferior a uma hora) para outro de maior escala (4 a 5 horas). As crianças vêm, portanto, cerca de 2 a 3 horas diárias de televisão, aumentado no número de horas significativamente ao fim-de-semana (Quadro 4). No que toca às famílias, 22 dos 33 pais que responderam ao questionário não praticam atividade física fora do seu horário laboral (Quadro 5), sendo o tempo que expendem em atividades sedentárias é muito superior ao de atividade física. Apesar de se registarem algumas diferenças face ao que inicialmente se verifica ao nível da prática de exercício físico, quer em crianças e jovens, quer em famílias, estes dados revelam as resistências sentidas ao longo do desenvolvimento projeto, evidenciado a dificuldade de alteração de hábitos, particularmente quando são partilhados por um mesmo grupo de pessoas (Miller; Shinn: 2005), neste caso pais e filhos.

Quadro 4 – Visionamento de televisão/horas (crianças/jovens)

quadro 4

Quadro 5 - Tempo dedicado a atividade física intensa fora do horário laboral (famílias)

quadro 5

De facto, a afetação do tempo é crucial para se compreenderem os hábitos de ocupação dos tempos livres dos participantes. Repare-se que as crianças praticam entre uma a quarto horas semanais de atividade desportiva, mas vêm televisão, estudam e jogam computador, várias horas por dia, como revela o Quadro 6. Assim, apesar do reforço e do incentivo a uma alteração profunda no que concerne ao tempo em frente ao computador, ao longo do projeto, a diferença entre tempo despendido em atividade física e atividades sedentárias observa-se, ainda, por via de um maior peso das atividades sedentárias

Quadro 6 – Horas de uso de computador para lazer (crianças/jovens)

quadro 6

No que refere ao meio de transporte utilizado, as diferenças entre pré e pós projeto, parecem ser mais significativas, uma vez que no percurso diário entre a casa e a escola, cerca de 55% das crianças afirma, numa fase final do Prosaude, deslocar-se a pé, tendo o percurso uma duração média de 5 a 15 minutos – o que anteriormente não se verificava.

Considerações finais
Observando os resultados anteriormente apresentamos e discutidos, registam-se algumas considerações.
A primeira recai sobre o reconhecimento da relação enquanto instrumento de enorme potencial em projetos comunitários, como o Prosaude. De facto, a construção de redes com pessoas, em particular aquelas que figuram nas esferas em que se movem as crianças e os jovens, é uma das dimensões prioritárias a destacar. A família e a escola foram, neste artigo, as que objetivamente fizeram parte, enquanto parceiras, do cenário de ação do projeto, contando-se contudo outros actores de relevo, com impacto nas alterações verificadas ao longo do tempo (tais como funcionários das escolas, técnicos de centros de saúde, pessoas da comunidade, etc.). De referir que ao longo das atividades inscritas no Prosaude, procurou implementar-se um processo de (re)educação, essencialmente de carácter não-formal e de natureza lúdico-pedagógica, que suscitasse a capacitação dos implicados de modo a que estes, autonomamente, procurassem alternativas aos seus hábitos alimentares e padrões de atividade física. Mais do que impor uma representação de algo que fosse desejável do ponto de vista do estilo de vida saudável, pretendeu-se subverter a relação entre especialista (interventor) e leigo (alvo de intervenção), assente numa base assimétrica e, portanto, hierárquica, fornecendo-se às crianças, aos jovens e às suas famílias todos os recursos pedagógicos, informacionais e criativos necessários à sua autonomização no contexto objetivo das suas condições de vida. A proximidade e a procura por relações de confiança permitiram envolver mais pessoas do que inicialmente se esperava e, embora se reconheça uma percentagem de perda de dados e, necessariamente, de ausência de sujeitos ao longo do tempo, a abordagem adotada visou manter os sujeitos de forma motivada e reconhecida em todas as atividades apresentadas e desenvolvidas (Pais; Guedes; Menezes: 2012).

Articulada à primeira, uma segunda consideração a tecer remonta à escolha de estratégias desde o desenho do projeto até ao final da intervenção, passando pelos ajustes próprios de processos negociados com vários atores. A organização das atividades e a preocupação de encarar os objetivos do projeto numa base assente em duas linhas orientadoras específicas, com resultados e especificidades distintas (ainda que articuladas), pretendeu reforçar condições para uma operacionalização tanto mais abrangente, quanto mais bem-sucedida. Desta feita, a opção por estratégias pouco ou não-escolarizadas, com pendor educativo, parece ter reunido consenso entre crianças, jovens, famílias e profissionais de Educação. Nesta linha, o recurso ao jogo foi bem acolhido nos três contextos em que se desenvolveu o projeto e os resultados demonstraram que pode, efetivamente, constituir uma ferramenta de trabalho e de exploração didática com potencial. Por outro lado, a preocupação de prever, no âmbito de um projeto de promoção de saúde, um conjunto de metodologias de recolha e análise de dados, em fases distintas e com objetivos específicos, foi igualmente acatada com bastante recetividade por parte dos implicados, tendo acrescido valor, não apenas em termos de verificação de dados para a equipa e para as instituições envolvidas, mas também no que concerne à possibilidade dos próprios participantes no projeto poderem discutir os resultados que vão emergindo dos processos.

Uma terceira consideração recai sobre a eficácia dos resultados. Este ponto remete, necessariamente, para a distância – quase intocável – entre todo o processo de caracterização e identificação de risco(s) e o(s) resultado(s) objetivo(s) do plano de dupla ação operacionalizado no âmbito do projeto. Isto é, apesar do envolvimento ativo de crianças, jovens, professores, etc. no projeto e da adesão à generalidade das atividades propostas, verificaram-se inúmeras dificuldades ao longo do Prosaude. Por um lado, foi incontornável a perda de sujeitos, tendo em conta o início e o final do projeto. De facto, a ausência de dados condicionou de sobremaneira uma análise mais profunda da evolução de crianças e jovens, nomeadamente ao nível antropométrico. Do mesmo modo, estas perdas inibiram o acompanhamento nutricional, psicossocial e médico de alguns casos específicos. Por outro lado, verificaram-se algumas resistências, sobretudo ao nível de dimensões de subjectividade profunda, como as que se relacionam com o poder simbólico encontrado nas práticas e nos discursos das mães das crianças e dos jovens.

Assim, e anunciando uma quarta consideração, reconhece-se que apesar de o projeto ter atravessado dois anos letivos, a sua manutenção, no tempo, não foi de forma alguma, longa. Pelo contrário, admite-se que o facto de o projeto ter tido uma duração efetivamente curta limitou fortemente a criação de condições de assimilação e construção colectiva de respostas ajustadas a algumas flutuações e alterações sentidas ao longo do tempo. Trata-se, por isso, de reconhecer que o(s) processo(s) têm relevância em si mesmos, dado que são reveladores das necessidades, dos avanços, dos recuos, das especificidades que se vão descobrindo com outro(s). E, portanto, deve haver tempo para os refletir na operacionalização de estratégias mais consertadas para o alcance dos objetivos propostos. Proporcionar situações para um maior entrosamento com os implicados no projeto é uma das dimensões que se considera fundamental, particularmente em projetos como o Prosaude, com forte pendor comunitário.

Finalmente, e conforme consta dos objetivos do Plano Nacional de Saúde, com a experiência do Prosaude, reconhece-se a importância de uma atuação contínua nos vários ciclos e relacionamentos de vida do indivíduo (escola, família, trabalho,...), uma vez que se consideram eficazes, senão imprescindíveis, na prevenção primária de doenças a médio e longo prazo, e no desagravamento destas na prevenção secundária com os reconhecidos benefícios que tal representa na qualidade de vida dos indivíduos e nos gastos do Sistema Nacional de Saúde. De facto, a promoção da saúde concebe-se, hoje, como uma prioridade-chave que não remete apenas para a difusão de mensagens de saúde apelativas, mas implica o envolvimento consciente, centrado e responsável dos indivíduos, dos mais diversos contextos. Como refere Guyton (1977), uma das principais razões para a obesidade é a hiperalimentação e/ou regras alimentares desadequadas da infância até ao início da adolescência. Daí que o envolvimento das famílias, dos professores e de outros atores com influência nas redes de sociabilidade das crianças e dos jovens tenham sido considerados. Torna-se, por isso, essencial escutá-los e dedicar tempo para discutir os impactos dos projetos que se desenvolvem, no sentido de, por um lado, serem garantidos critérios de rigor e fiabilidade e, por outro lado, se aprimorarem estratégias de ação. Apesar das dificuldades encontradas, o projeto Prosaude permitiu reforçar a pertinência de abordagens holísticas, enquadrando temas tradicionalmente explorados de forma unitária, num universo de maior complexidade e de sentido. Assim, considera-se basilar contextualizar a temática da obesidade atendendo ao campo da saúde, de forma geral, mas tendo igualmente em consideração as singularidades de natureza económica, social, cultural, política em que as pessoas vivem e se constroem.

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